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Forms

Spanish Financial Assistance Application

Asistencia Financiera

Para aplicar por asistencia financiera, por favor complete este formulario con su trabajadora social del hospital. Para ser elegible, debe tener un hijo en tratamiento a Yale New Haven Children’s Hospital, Connecticut Children’s Medical Center, o ser residente del estado de Connecticut en tratamiento fuera del estado. Ofrecemos ayuda financiera, con comida, y transportación incluyendo, pero no limitada a: la hipoteca, el alquiler, el servicio público, gas y tarjectas de debito del supermercado. Otras cosas estarían revisadas caso por caso. No ofrecemos apoyo con gastos médicos. Su aplicación debe estar completada en su totalidad, demostrando necesidad y proveyendo información verificable. Para ser elegible por servicios, usted da su consentimiento a información no-inidentificable siendo utilizados por becas, informes, y publicidad.  

La terminación de nuestro formulario no garantiza el índice de aprobación.   
 

 - Español -

 

Asistencia Financiera
Month
/
Day
/
Year
Información sobre el paciente
First Name *
Middle
Last Name *
Month
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Day
/
Year
Country
Address Line 1 *
Address Line 2
City *
State/Province *
Postal Code *
Month
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Day
/
Year
Esta el paciente recibiendo tratamento activo corrientemente por su cáncer?
Es el paciente residente del estado de Connecticut?
Etnicidad del Paciente
Información de la familia
Padre/ Tutor principal
Cuál es su relación con el paciente?
First Name *
Middle
Last Name *
Country
Address Line 1 *
Address Line 2 *
City *
State/Province *
Postal Code *
ext Extension
Padre/ Tutor Secundario (P2)
Cuál es su relación con el paciente?
First Name *
Middle
Last Name *
Country
Address Line 1 *
Address Line 2 *
City *
State/Province *
Postal Code *
ext Extension
Hoja de trabajo financiera
¿Viven juntos los padres/ tutores?

Si ambos padres/ tutores viven juntos, completa esta sección para el hogar. Si los padres/ tutores viven separados, proveer información de P1 aquí, y también completa la sección P2 siguiente.  

El hogar/ P1 Gastos Mensuales Estimados
El hogar/ P1 Ingresos estimados mensuales
Padre/ Tutor 2 Hoja de trabajo financiera

 

Esta sección debe ser completada por el segundo padre / tutor si ambos no viven juntos.

El hogar/ P2 Gastos Mensuales Estimados
El hogar / P2 Ingresos estimados mensuales
Información sobre sus cuentas

Por favor escanear su cuenta o manda la información al info@thecircleofcare.org o manda por fax a 203-907 -1352 

La Lanzamiento y El Declaración de Confidencialidad

Con consideración por el recibo de cualquier asistencia financiera o el equipo medico que Circle of Care pueda proveer a el solicitante y/o el niño, el solicitante esta de acuerdo de parte de el solicitante y el niño al lanzamiento de Circle of Care y manténgalo inocente de cualquier perdida, responsabilidad, daño, costo, o gasto surgiendo de cualquier reclamación o demanda que pueda estar traído  o hecho in cualquier manera relacionado a la asistencia o el equipo proveyendo al solicitante y/o el niño como resultado de esta aplicación. Circle of Care esta de acuerdo de mantener en confidencia toda la información, recuerdos, datos, y archivos de cualquier naturaleza proveído como resultado del pedido del solicitante para asistencia o equipo medico (Los “Asuntos Confidenciales”). El abajo firmante reconoce y esta de acuerdo que toda la información demográfica, no-identificadora proveído en esta aplicación pueda ser utilizada por Circle of Care por razones del financiamiento, la beca, o otras razones similares. Cicle of Care esta de acuerdo no revelar cualquier Asunto Confidencial sin consentimiento previo por escrito del solicitante.  

Solicitante reconoce y esta de acuerdo que Circle of Care pueda, de aquí en adelante, contactar el médico del niño y/o el trabajador social para verificar cualquier y toda la información de la aplicación, incluyendo pero no limitada al diagnóstico del niño. 
 

Escribiendo su nombre arriba representa su firma autorizada y su deseo a tener su aplicación entregada a Circle of Care por reviso.  

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