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Asistencia Financiera

Para aplicar por asistencia financiera, por favor complete este formulario con su trabajadora social del hospital. Para ser elegible, debe tener un hijo en tratamiento a Yale New Haven Children’s Hospital, Connecticut Children’s Medical Center, o ser residente del estado de Connecticut en tratamiento fuera del estado. Ofrecemos ayuda financiera, con comida, y transportación incluyendo, pero no limitada a: la hipoteca, el alquiler, el servicio público, gas y tarjectas de debito del supermercado. Otras cosas estarían revisadas caso por caso. No ofrecemos apoyo con gastos médicos. Su aplicación debe estar completada en su totalidad, demostrando necesidad y proveyendo información verificable. Para ser elegible por servicios, usted da su consentimiento a información no-inidentificable siendo utilizados por becas, informes, y publicidad.  

La terminación de nuestro formulario no garantiza el índice de aprobación.   
 

 - Español -

 

Asistencia Financiera
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Información sobre el paciente
First Name
Middle Initial/Name
Last Name
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Country
Address Line 1
Address Line 2
City
State
Postal Code
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Esta el paciente recibiendo tratamento activo corrientemente por su cáncer?
Es el paciente residente del estado de Connecticut?
Etnicidad del Paciente
Información de la familia
Padre/ Tutor principal
Cuál es su relación con el paciente?
First Name
Middle Initial/Name
Last Name
Country
Address Line 1
Address Line 2
City
State
Postal Code
Phone Number
ext Extension
Padre/ Tutor Secundario (P2)
Cuál es su relación con el paciente?
First Name
Middle Initial/Name
Last Name
Country
Address Line 1
Address Line 2
City
State
Postal Code
Phone Number
ext Extension
Hoja de trabajo financiera
¿Viven juntos los padres/ tutores?

Si ambos padres/ tutores viven juntos, completa esta sección para el hogar. Si los padres/ tutores viven separados, proveer información de P1 aquí, y también completa la sección P2 siguiente.  

El hogar/ P1 Gastos Mensuales Estimados
El hogar/ P1 Ingresos estimados mensuales
Padre/ Tutor 2 Hoja de trabajo financiera

 

Esta sección debe ser completada por el segundo padre / tutor si ambos no viven juntos.

El hogar/ P2 Gastos Mensuales Estimados
El hogar / P2 Ingresos estimados mensuales
Información sobre sus cuentas

Por favor escanear su cuenta o manda la información al info@thecircleofcare.org o manda por fax a 203-907 -1352 

La Lanzamiento y El Declaración de Confidencialidad

Con consideración por el recibo de cualquier asistencia financiera o el equipo medico que Circle of Care pueda proveer a el solicitante y/o el niño, el solicitante esta de acuerdo de parte de el solicitante y el niño al lanzamiento de Circle of Care y manténgalo inocente de cualquier perdida, responsabilidad, daño, costo, o gasto surgiendo de cualquier reclamación o demanda que pueda estar traído  o hecho in cualquier manera relacionado a la asistencia o el equipo proveyendo al solicitante y/o el niño como resultado de esta aplicación. Circle of Care esta de acuerdo de mantener en confidencia toda la información, recuerdos, datos, y archivos de cualquier naturaleza proveído como resultado del pedido del solicitante para asistencia o equipo medico (Los “Asuntos Confidenciales”). El abajo firmante reconoce y esta de acuerdo que toda la información demográfica, no-identificadora proveído en esta aplicación pueda ser utilizada por Circle of Care por razones del financiamiento, la beca, o otras razones similares. Cicle of Care esta de acuerdo no revelar cualquier Asunto Confidencial sin consentimiento previo por escrito del solicitante.  

Solicitante reconoce y esta de acuerdo que Circle of Care pueda, de aquí en adelante, contactar el médico del niño y/o el trabajador social para verificar cualquier y toda la información de la aplicación, incluyendo pero no limitada al diagnóstico del niño. 
 

Escribiendo su nombre arriba representa su firma autorizada y su deseo a tener su aplicación entregada a Circle of Care por reviso.  

  • MBIA Foundation
    MBIA Foundation
  • J P Morgan Chase
    J P Morgan Chase
  • Northwestern Mutual
    Northwestern Mutual
  • Georgette Geller
    Georgette Geller